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19 de março de 2024

Utilidade da ultrassonografia duplex de carótida em um hospital geral do centro da cidade

Introdução

A estenose da artéria carótida é uma causa importante de sopro cervical, amaurose fugaz, acidente vascular cerebral isquêmico agudo e ataque isquêmico transitório (AIT). Esses pacientes podem ser avaliados com ultrassonografia duplex carotídea. A prevalência de estenose da artéria carótida na população geral é de 0.2% a 7.5% na estenose moderada (>50%) e inferior a 0% a 3.1% na estenose grave (>70%) [1]. No entanto, apenas indivíduos assintomáticos selecionados com estenose grave da artéria carótida superior a 70% demonstraram se beneficiar da endarterectomia carotídea (CEA) [2]. Embora o CEA reduza a incidência de acidente vascular cerebral [2], o uso rotineiro de CDUS não demonstrou reduzir o acidente vascular cerebral perioperatório ou a mortalidade [3]. A CDUS é frequentemente usada em pacientes com cirurgia de revascularização do miocárdio (CRM) planejada, aterosclerose conhecida (doença arterial coronariana ou periférica) e síncope. Embora estudos [4,5] tenham demonstrado correlação entre doença arterial carotídea e doença arterial coronariana, sua utilidade em pacientes assintomáticos não é clara [6]. Em 2011, a American College of Cardiology Foundation (ACCF) delineou recomendações para o uso adequado da USDC [7]. Nosso objetivo é determinar o rendimento da CDUS e identificar fatores de risco de doença cerebrovascular significativa (sCBVD). Também procuramos calcular a prevalência de doença arterial carótida significativa entre indicações apropriadas e incertas, de acordo com a força-tarefa de critérios de uso apropriado da ACCF. Nossa hipótese é que a USCD é superutilizada para indicações incertas ou inadequadas em nossa instituição. Esperamos que nosso estudo ajude os provedores a reconhecer isso e, assim, promover a utilização ideal do ultrassom carotídeo.

Materiais e métodos

Desenho do estudo e pacientes

Após a aprovação do Conselho de Revisão Institucional do NewarkBeth Israel Medical Center, incluímos 827 ultrassonografias de carótida solicitadas consecutivamente entre 1º de março de 2013 e 31 de agosto de 2013 no Newark Beth Israel MedicalCenter. Características basais como idade, sexo, diabetes mellitus, hipertensão sistêmica, doença arterial coronariana (DAC), doença arterial periférica (DAP), histórico de tabagismo, sopro carotídeo e indicações para USDC foram resumidas por meio de revisão retrospectiva de prontuários. É importante ressaltar que nossos dados também incluíram uma coorte de pacientes submetidos a USDC antes da CRM (91), substituição/reparo valvar (34) e transplante cardíaco ortotópico (25).

Protocolo de estudo

Todos os estudos foram realizados em laboratório vascular utilizando scanner duplex GE Logiq E-9 por técnicos vasculares credenciados. Os pacientes foram solicitados a ficar em decúbito dorsal com o queixo levantado e a cabeça levemente virada. A imagem começou com a artéria carótida comum (ACC) em posição transversal ao nível clavicular seguida de exame no plano sagital utilizando escala de cinza. Em seguida, foi obtida análise espectral da forma de onda com transdutor no plano sagital e ângulo Doppler mantido entre 45 e 60 graus posicionado na CCA proximal. Este procedimento foi repetido ao longo de toda a extensão do CCA e uma forma de onda espectral representativa foi registrada do CCA proximal, médio e distal e da área do bulbo. Amostras Doppler e formas de onda espectrais representativas foram registradas da artéria carótida interna (ACI) proximal, média e distal e da artéria carótida externa proximal (ECA). Se alguma placa fosse observada, as formas de onda eram registradas na área proximal à placa, na área da placa e distal à placa. Da mesma forma, se houvesse estenose significativa, as formas de onda eram registradas proximal à estenose, na estenose e distal à estenose, caso ainda não estivessem documentadas conforme o protocolo estabelecido. Finalmente, foram registradas formas de onda das artérias vertebrais e subclávias. Velocidades sistólicas de pico, velocidades diastólicas finais, descrição de placas usando modo B também foram documentadas.

A estenose no sistema vertebrobasilar ou superior a 50% de estenose da ACI foi considerada doença cerebrovascular significativa (sCBVD) de acordo com os critérios de interpretação de estenose carotídea para testes vasculares da Intersocietal Accreditation Commission (IAC) com base na Society of Radiologists inUltrasound Consensus Conference [8]. Com base nessas diretrizes, menos de 50% de estenose da ACI foi diagnosticada com velocidade de pico sistólico (PSV) inferior a 125 cm/s e placa não visível ou espessamento da íntima, 50% a 69% de estenose foi identificada quando o PSV da ACI era de 125 a 230 cm/s com placa visível e O PSV da ACI superior a 230 cm/s, juntamente com placa visível e estreitamento do lúmen, foi comparável com estenose de 70% a quase oclusão. O lúmen acentuadamente estreitado era sugestivo de quase oclusão e nenhum lúmen ou fluxo detectável na escala de cinza era indicativo de oclusão total. Esses limiares generalizados foram usados ​​para minimizar a variabilidade no relato do grau de estenose. Todos os resultados foram lidos e confirmados por 2 cirurgiões vasculares certificados para reduzir a variabilidade entre observadores.

Análise estatística

A análise estatística foi realizada no software SPSS, versão 22.0. Os dados contínuos foram apresentados por meio de mediana e intervalo interquartil (IQR), enquanto os dados categóricos foram apresentados em frequências e porcentagens. Idade, sexo, tabagismo, DAC, DAP, hipertensão sistêmica, diabetes mellitus, AIT, acidente vascular cerebral isquêmico agudo, sopro carotídeo, cirurgia cardíaca, síncope e endarterectomia carotídea (CEA) prévia ou implante de stent na artéria carótida (CAS) foram ajustados como variáveis ​​independentes e a sCBVD foi ajustado como uma variável dependente. Uma regressão logística multinomial passo a passo foi então realizada juntamente com razão de verossimilhança, razão de chances e intervalos de confiança de 95% para determinar a associação de vários fatores de risco com DCBVs. Um valor P inferior a 0.05 foi considerado estatisticamente significativo.

Resultados

Dos 827 USDC realizados, doença cerebrovascular significativa (sCBVD) foi encontrada em 88 (10.6%) casos. As características basais e os dados demográficos são mostrados na Tabela 1. Descobriu-se que 62 (7.5%) pacientes tinham 50-69% de oclusão da ACI, 11 (1.3%) tinham 70-99% de oclusão da ACI, 3 (0.4%) pacientes tinham oclusão quase total, 10 (1.2%) pacientes tiveram oclusão total da ACI e 2 (0.2%) tiveram oclusão da artéria vertebral. Sete indivíduos com estenose grave da ACI (7-70%) foram submetidos à endarterectomia carotídea, enquanto 99 foram tratados com terapia médica. Assim, 4 de 11 (827%) pacientes apresentavam estenose de 1.3-70%, na qual uma intervenção carotídea foi considerada benéfica.

O rendimento da ultrassonografia de carótida foi diferente entre as diversas indicações (Tabela 2 e Figura 1). A prevalência de sCBVD foi maior em todas as indicações de uso adequadas quando comparada com indicações de uso incertas, exceto em pacientes submetidos a transplante cardíaco (Tabela 2). Pacientes com idade ≥65 (OR 2.1, IC 95% 1.2-3.7; P = 0.006), sopro carotídeo (OR 7.7, IC 95% 3.6-16.6; P <0.001) e endarterectomia carotídea (CEA) prévia ou implante de stent carotídeo prévio ( CAS) (OR 5.8, IC 95% 2.3-14.8; P <0.001) tiveram probabilidade significativamente maior de ter DCBVs (Tabela 3). Dos 26 pacientes com endarterectomia carotídea prévia, a DCBVs foi observada em 14 pacientes. Entre 14 casos, estenose da ACI contralateral foi observada em 11 pacientes com estenose de 50-69% em 3 pacientes, estenose de 70-99% em 5 pacientes e ausência de fluxo em 3 pacientes. Os restantes 3 dos 14 pacientes apresentavam estenose na ACI ipsilateral. As velocidades médias de pico sistólico (PSV) estão listadas na Tabela 4. A média do PSV foi de 228.9 cm/s e 556.1 cm/sem em pacientes com estenose de 50-69% e estenose de 70-99%, respectivamente.

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A USDC teve menor rendimento em pacientes com menos de 65 anos (6.4%), apresentando síncope (6.5%), sintomas neurológicos não focais (6.1%), como delírio, desequilíbrio de marcha, parestesias e pacientes submetidos a reparo ou substituição valvar (5.9%) . É digno de nota que a sCBVD foi maior (16%) em pacientes submetidos a transplante cardíaco ortotópico ou colocação de dispositivo de assistência ventricular esquerda, mas não alcançou significância estatística.

Discussão

Curiosamente, a prevalência de estenose grave da artéria carótida (≥70%) foi menor (1.3%) em nosso estudo, considerando que incluiu pacientes com doença sintomática da artéria carótida. Isto é semelhante a estudos anteriores, embora em pacientes assintomáticos [1,9]. Diretrizes recentes adotadas pela ACCF[7] e USPSTF [9] indicam que a realização de “triagem” de CDUS em pacientes assintomáticos não é tão útil em comparação com pacientes sintomáticos. A avaliação de acidente vascular cerebral isquêmico, AIT, sintomas neurológicos focais, bruitas cervicais, bem como pacientes assintomáticos com DAC conhecida, DAP ou aneurisma da aorta abdominal foi considerada indicação apropriada. Contudo, a síncope, a revascularização miocárdica planejada e a cirurgia valvar foram rotuladas como uma indicação “incerta”. A espessura médio-intimal da carótida [6] e a pontuação de cálcio da artéria coronária guiada por tomografia computadorizada são duas das técnicas mais comumente usadas para detectar aterosclerose subclínica [10,11]. No entanto, o exame ultrassonográfico duplex da carótida não inclui a medição formal da espessura íntima-medial da carótida. Além disso, vários estudos apoiam a associação entre DAC e doença da artéria carótida [4,10], bem como entre DAP e doença da artéria carótida [12,13]. Assim, os pacientes com DAC ou DAP podem justificar a avaliação da doença da artéria carótida, mesmo na ausência de quaisquer sintomas neurológicos focais. O sopro carotídeo também pode significar aterosclerose sistêmica [14] e, portanto, aumentar o risco de acidente vascular cerebral [15], AITs

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e mortalidade [16]. Alguns estudos indicam que o risco de acidente vascular cerebral após cirurgia cardíaca é de cerca de 2% em pacientes submetidos a CRM [17,18]. Fatores como idade avançada, presença de DAP, doença de tronco principal esquerdo, diabetes mellitus, hipertensão sistêmica, acidente vascular cerebral e história de doença cerebrovascular prévia poderiam conferir maior risco de acidente vascular cerebral perioperatório e, assim, sugerir a necessidade de rastreamento por USCD [17]. Embora alguns estudos tenham demonstrado correlação entre esses fatores de risco e estenose da artéria carótida ≥50% [19,20], esses modelos de predição de risco não são bem validados. Além disso, não existem ensaios clínicos randomizados para apoiar a realização de EAC em indivíduos assintomáticos antes de cirurgias vasculares, como revascularização do miocárdio e reparo/substituição valvar. O uso rotineiro de USDC antes do transplante cardíaco também não é claro.

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Vários fatores podem levar à utilização excessiva da ultrassonografia carotídea, como facilidade de disponibilidade, falta de evidências conclusivas que apoiem a USDC em indivíduos assintomáticos e preocupações com acidente vascular cerebral perioperatório. Até o momento, não há evidências conclusivas de que a triagem rotineira de indivíduos assintomáticos para estenose da artéria carótida reduza o AVC perioperatório. Em pacientes sintomáticos, a USDC pode detectar estenose significativa da artéria carótida, a fim de reduzir o risco de acidente vascular cerebral perioperatório por meio de terapia médica ou intervenção cirúrgica. Três ECRs comparando a carotidendarterectomia com a terapia médica mostraram redução de 27% (RR 0.72, IC 95% 0.58-0.90) de acidente vascular cerebral 30 dias após CEA [21]. Avanços recentes na terapia médica com maior uso de estatinas também reduziram a incidência de AVC ipsilateral para cerca de 1.13% ao ano [21,22]. O ensaio ACST-1 incluiu pacientes sem acidente vascular cerebral, AIT ou qualquer outro sintoma neurológico relevante nos últimos 6 meses [2]. No entanto, descobrimos que sintomas neurológicos não focais eram uma indicação comum para a realização de USDC. Não há evidências fortes que apoiem tal raciocínio.

Existem diversas limitações em nosso estudo. Pode haver variabilidade entre observadores entre os tecnólogos. A gravidade da DAC poderia afetar o grau de aterosclerose na vasculatura carotídea e, portanto, poderia ser um preditor significativo de doença cerebrovascular. É provável que o exame físico do bruiton tenha sido subdocumentado ou examinado apenas em pacientes com alto risco de doença cardiovascular aterosclerótica. Isso poderia explicar o alto rendimento de estenose carotídea nesses pacientes. Além disso, pacientes com estenose inferior a 50% das artérias carótidas poderiam ter placas heterogêneas e instáveis ​​e, portanto, poderiam ser considerados de alto risco para acidente vascular cerebral. O PSV elevado em pacientes com CEA anterior poderia ser atribuído ao CEA, no entanto, a maioria dos pacientes com DCBVs neste grupo apresentava estenose da ACI contralateral. Por ser um estudo de centro único, os resultados precisam ser confirmados em um estudo prospectivo randomizado multicêntrico para aplicá-lo em uma população muito mais ampla. Embora nosso estudo mostre poucos preditores de risco de DCBVs, sua precisão precisa ser estudada em uma coorte de validação. Por outro lado, nossos dados diferem de estudos anteriores[17,20], pois incluem uma coorte de pacientes aguardando transplante cardíaco.

Conclusões

O rendimento da ultrassonografia de carótida em pacientes com idade inferior a 65 anos, síncope, sintomas neurológicos não focais e prévios a cirurgias cardíacas foi baixo. A redução do seu uso em pacientes de baixo risco pode eliminar o uso desnecessário de USDC e, assim, otimizar a utilização eficiente. Pelo contrário, certos pacientes podem ter maior risco de acidente vascular cerebral, apesar da estenose da artéria carótida não significativa, como aqueles com placa carotídea instável. Assim, uma abordagem caso a caso pode ser prudente e o CDUS pode ser necessário em tais cenários. Finalmente, um estudo prospectivo randomizado e uma análise de custo-efetividade podem fornecer um melhor modelo de predição de risco para detectar estenose significativa da artéria carótida em pacientes de alto e baixo risco.

Consentimento

Como se tratava de uma revisão retrospectiva de prontuários, todas as informações de saúde foram desidentificadas em conformidade com o IRB e o U.S. Norma de privacidade do Departamento de Saúde e Serviços Humanos. Obtivemos uma isenção da autorização de privacidade HIPAA (Health Insurance Portability and Accountability Act), pois era impraticável realizar pesquisas sem a isenção.

Interesses concorrentes

Os autores declaram que não têm interesses concorrentes.

Contribuições dos autores

MB concebeu e desenhou o estudo e redigiu o manuscrito. DS esteve envolvido na revisão da literatura e interpretação dos dados. MD foi responsável pela abstração dos dados e revisão do manuscrito. AJ realizou análises estatísticas. MC examinou a precisão dos relatórios de ultrassonografia de carótida, bem como a aprovação final do manuscrito. NO coordenado com estatísticos e cirurgiões vasculares. Todos os autores leram e aprovaram o manuscrito final.

Agradecimentos

Agradecemos a assistência de nossa gerente do Laboratório Vascular, Jeanette Flannery, no fornecimento do banco de dados.

Fontes de financiamento

Todo o financiamento foi apoiado pelo Departamento de Medicina e pelo Departamento de Cardiologia do Newark Beth Israel Medical Center, Newark, NJ.

Recebido: 4 de setembro de 2014 Aceito: 19 de novembro de 2014

Publicado em: novembro 25 2014

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