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05 de março de 2024

Avaliação ultrassonográfica padronizada da estenose carotídea para ensaios clínicos Centro de leitura de ultrassom da Universidade de Washington

BACKGROUND

O reparo de estenoses da artéria carótida (revascularização carotídea) demonstrou ser eficaz na redução da chance de acidente vascular cerebral embólico devido à ruptura da placa carotídea e embolização para o cérebro [1]. Ensaios clínicos de métodos de revascularização da artéria carótida, como a carotidendarterectomia e implante de stent na artéria carótida, estão em andamento para fornecer orientação aos médicos sobre a escolha da terapia.

O exame Doppler ultrassônico duplex não invasivo tem sido um método padrão para a avaliação clínica das artérias carótidas há um terço de século [2,3]. As formas de onda de velocidade Doppler são coletadas das artérias carótidas comum e interna para detectar a velocidade sanguínea elevada local como um marcador de estenose arterial, permitindo a classificação categórica das artérias carótidas comum e interna direita e esquerda em categorias clinicamente úteis. Um esquema de classificação frequentemente usado é: 1) estenose não significativa (<50% RD), 2) estenose moderada (50% -79% RD), 3) estenose grave (80% -99% RD) e 4) ocluída. O método e os critérios associados para classificação da estenose foram desenvolvidos na década anterior a 1990 [3-10]. O padrão de referência para o método de classificação é a angiografia com contraste de raios X. Algumas publicações utilizam outras categorias angiográficas com divisões de 60%, 70% ou outros valores.

Uma variedade de métodos de medição de velocidade Doppler são usados ​​para classificar as artérias nas categorias angiográficas adequadas. No entanto, publicações detalhadas demonstram que, embora sensibilidades e especificidades satisfatórias possam ser obtidas pela associação de classificações angiográficas selecionadas com medidas Doppler específicas, a relação entre as medidas Doppler e a angiografia não é uma linha estreita e monotônica, [11] mas uma relação multivariada. As variáveis ​​adicionais incluem: presença de estenose contralateral moderada ou grave [12-15], território cerebral perfundido [16], completude do círculo de Willis [17-19], fluxo colateral ipsilateral [20], fluxo vertebral [21] e método de revascularização [22].

De Depósito

Todos os exames Doppler duplex de ultrassom carotídeo são realizados por centros de campo sob aprovação do IRB nas instituições do centro de campo. Um manual de protocolo de ultrassom Doppler duplex é fornecido a cada laboratório de ultrassom participante pelo Centro de leitura de ultrassom da Universidade de Washington (UWURC). Imagens e planilhas anonimizadas de cada exame são enviadas ao UWURC.

O protocolo especifica que pelo menos 16 imagens de ultrassom modo B com formas de onda Doppler associadas sejam coletadas de cada paciente: Em cada lado o ultrassonografista deve adquirir 3 imagens da artéria carótida comum (ACC), 3 da artéria carótida interna (ACI), uma da artéria carótida externa artéria carótida (ACE) e uma da artéria vertebral (AV) (Figura 1). Imagens e formas de onda adicionais são necessárias em locais distais ao stent (para detectar estenose pós-stent) e distais a qualquer estenose (para documentar turbulência pós-estenótica).

Para cada uma das 16 ou mais formas de onda espectrais, as velocidades sistólica e diastólica são medidas e transcritas junto com os ângulos Doppler (das imagens associadas no modo B) para uma planilha padrão. A planilha é submetida em papel, filme, fotocópia ou versões eletrônicas das imagens à UWURC. Estudos sobre gravações de vídeo são desencorajados devido ao excessivo tempo necessário para o processamento do vídeo.

No UWURC, os dados da planilha (Figura 2A) são inseridos com uma única chave no banco de dados UWURC. Para cada lado de cada caso, um formulário de revisão é impresso (Figura 2B) incluindo os dados digitados da planilha. Durante a revisão do UWURC, o leitor verifica a localização anatômica de cada forma de onda dos rótulos de imagem do modo B e características anatômicas, determina se um stent pode ser visto e verifica a transcrição correta dos dados das imagens (Figura 3), incluindo a localização adequada do decimal pontos (algumas imagens são marcadas em cm/s, outras em m/s). O leitor também verifica o alinhamento do ângulo Doppler na imagem e os cursores de medição da velocidade espectral na forma de onda e verifica a velocidade de aceleração final (EAV) (Figura 4). Se os cursores de medição estiverem ausentes ou posicionados incorretamente, o leitor marca e mede as velocidades e indica se o Doppler

o feixe de ultrassom foi inclinado em direção à cabeça (H) ou ao pé (F). O leitor também marca as formas de onda preferidas das artérias carótidas comum (CCA) e interna (ICA) para uso no cálculo da proporção e classificação da estenose. Por fim, o leitor verifica o cálculo da relação entre velocidades sistólicas ACI/ACC e marca as categorias de classificação para ACC, ACI e AEC (artéria carótida externa). Após a conclusão do caso pelo leitor, cada valor é verificado por um revisor. O formulário de revisão preenchido é então enviado para entrada dupla no banco de dados UWURC.

É mais provável que ocorra turbulência ou fluxo oscilante complicado durante a desaceleração temporal na fase tardia da sístole e durante a desaceleração espacial imediatamente distal a uma estenose. Essa turbulência causa sopros ou sopros que podem ser ouvidos com um estetoscópio e aparece como um alargamento espectral que pode ser visualizado na forma de onda espectral. A aplicação da “correção de ângulo” à medição da frequência Doppler baseada na equação Doppler, medindo o ângulo Doppler entre o feixe de ultrassom e o eixo da artéria, não é apropriada para formas de onda turbulentas porque o rumo do vetor velocidade é aleatório ou pelo menos caótico durante o alargamento espectral. Assim, alguns examinadores diferenciam a Velocidade Sistólica de Pico (PSV), que é medida durante o alargamento espectral, da Velocidade de Aceleração Final (EAV), que é medida imediatamente antes do início da turbulência (Figura 4). Como o PSV é muitas vezes maior que o EAV e não há orientação na literatura sobre qual escolha, o UWURC insere ambos os valores no formulário de revisão para análise posterior, a fim de fornecer uma base para a seleção de um ou outro.

Dois métodos de classificação são usados ​​pela UWURC para preencher o formulário de revisão: 1) a relação ICA/CCA [23] e 2) os “Critérios de Strandness” [24,25]. Para a relação ICA/CCA, utiliza-se o EAV para cada valor, se disponível; caso contrário, utiliza-se o PSV. Se ambas as velocidades foram medidas com ângulos de exame Doppler válidos entre 58 e 61 graus, então a relação é calculada; caso contrário, uma estimativa da proporção é colocada em uma das 5 categorias (menos de 2.0, perto de 2.0, entre 2.0 e 4.0, perto de 4.0, maior que 4.0) ou não pode ser classificada. O critério de razão 2.0 separa estenoses < 50% daquelas > 50% [26]; o critério de razão 4.0 define o limite de estenose de 70% [23]. Os critérios de velocidade “Strandness” separam as estenoses em: 1) o limite de 50% (ACAS) com um critério de PSV de 1.25 m/s [24,25] e em 2) o limite de estenose de 80% (ACAS) com um critério de EDV de 1.4 m/s [27](Figura 5). Devido à infinidade de métodos de classificação para angiografia e Doppler duplex, com medidas de sensibilidade e especificidade indistinguíveis, a UWURC refere-se às estenoses simplesmente como moderadas ou graves.

A comunidade de diagnóstico vascular é dividida em dois grupos: 1) aqueles que realizam exames Doppler duplex usando um ângulo Doppler de 60 graus entre o feixe de ultrassom e o eixo do vaso, e 2) aqueles que usam um ângulo conveniente menor ou igual a 60 graus [28] . Ambos os grupos aplicam então um ajuste geométrico usando a equação Doppler (assumindo velocidade paralela ao eixo da artéria) para calcular a velocidade arterial. No entanto, o fluxo arterial normal geralmente não é paralelo ao eixo da artéria [29], portanto, a suposição por trás da equação Dopple não é válida. As tentativas de validar a equação Doppler em artérias carótidas normais (Figura 6) e artérias estenóticas resultam em um viés sistemático: 1) o uso de ângulos de exame Doppler maiores resulta em valores de velocidade mais elevados e 2) a relação é monotônica. Para minimizar o efeito dos diferentes ângulos Doppler entre as visitas, a UWURC recomendou que, sempre que possível, as medições de ultrassom Doppler da artéria carótida sejam adquiridas em um ângulo de exame Doppler de 60 graus. A UWURC aceitou e avaliou todas as velocidades de exames de ultrassom submetidos, incluindo aquelas obtidas em ângulos de exame Doppler diferentes de 60 graus. Para medições com alinhamento incorreto de medição de ângulo visível na imagem do modo B (Figura 7), o UWURC mediu novamente o ângulo usando um transferidor sobreposto à imagem [30] e inseriu o ângulo medido no banco de dados para que a correção geométrica apropriada pudesse ser aplicada (Figura 3B) antes da análise.

O formulário de dados resultante (Figura 2B) acomoda cinco valores numéricos finais para cada uma das 16 medições recomendadas e 2 opcionais (ICA distal adicional): 1) “Ângulo de ajuste da máquina” (MSA), 2) “Ângulo medido à mão” (HMA), 3 )“Pico de velocidade sistólica”(PSV), 4)“Velocidade de aceleração final”(EAV), 5)“Velocidade diastólica final”(EDV). Existem também dez valores categóricos: 1) Forma de onda ausente, 2) Outro não pode ser verificado (quando a localização anatômica não pode ser estabelecida), 3) O ângulo deve ser Protocolo (quando um ângulo Doppler diferente de 60 graus é usado, mas um ângulo de 60 graus é usado). ângulo poderia ter sido usado), 4) Alinhamento de Ângulo Variável (quando o volume da amostra Doppler está localizado em uma curva ou outro local anatômico em que o ângulo poderia ter sido medido de forma diferente) 5) ?PSV (quando devido a arritmia ou turbulência (alargamento espectral ) o valor da velocidade sistólica é incerto,6) PSV remedido (usado como uma variável provisória para marcar EAV em uma versão anterior do formulário de revisão), 7) PSV ouEAV (marca se o examinador mediu o PSV ouEAV), 8) H ou F (marca se o cursor Doppler estava inclinado em direção à cabeça ou ao pé), 9) Velocidade no Stent (fornece uma indicação da localização do stent), 10) Visualização da Razão (marca os valores CCA e ICA usados ​​no cálculo da razão de velocidade).

Cada uma dessas variáveis ​​é projetada para documentar uma característica da medição ou para fornecer a base para testar hipóteses específicas em publicações futuras. Para valores marcados como “Forma de onda ausente” ou “Não é possível verificar”, os valores podem conter erros não detectados pelo processo de revisão devido a imagens ausentes ou obscurecidas. Por exemplo, se um estudo foi submetido como um relatório clínico, com alguns valores de velocidade relatados como texto, mas nenhuma imagem ou forma de onda foi fornecida, os valores clínicos foram inseridos no Formulário de Revisão, mas as linhas correspondentes do formulário de revisão foram marcadas como “Forma de Onda Ausente”.

Depois que o “Leitor” verificou todos os dados de cada formulário em relação aos dados de origem, o “Revisor” verificou novamente todos os dados e cada entrada do leitor em relação aos dados de origem. Desentendimentos entre Leitor e Revisor foram julgados por comitê para garantir leitura e revisão uniformes.

Os dados foram compilados em um arquivo e verificados quanto a valores implausíveis, incluindo: EDV > PSV, EAV > PSV, Ângulo > 90 graus, PSV > 6 m/s e valores ausentes. de valores alfanuméricos e erros administrativos. Para cada caso com valores implausíveis, um formulário de erro personalizado foi impresso (Figura 8) para que os dados de origem pudessem ser recuperados, o caso relido e todos os erros corrigidos.

Todas as entradas inseridas no banco de dados são registradas para documentar o Leitor, o Revisor, o Avaliador e o Keyer.

Resultados

Entre 1999 e 2009, a UWURC avaliou 10,687 exames Doppler duplex compostos por 21,374 lados (Figura 9). 12 funcionários foram qualificados para avaliar imagens de exame. 53% dos exames foram lidos por um único funcionário; outros 45% foram lidos por outros 4. 64% dos exames foram revisados ​​por um único revisor; outros 30% foram revisados ​​por outros dois. Menos de 3% dos lados do exame necessitaram de julgamento. Em nenhum caso o leitor e o revisor foram a mesma pessoa; o juiz de assinatura pode ser leitor ou revisor.

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Embora a maioria das formas de onda e imagens tenham sido facilmente interpretadas e classificadas, em algumas imagens a seleção de uma medida correta exigiu discussão. No caso de uma arritmia (Figura 10), as velocidades sistólicas após um período diastólico longo apresentam valores elevados em comparação com aquelas após um período diastólico curto. por período, porque o aumento do enchimento ventricular durante a diástole mais longa eleva o volume de ejeção ventricular. Essa variação na velocidade sistólica causa incerteza na medida e afeta as medidas derivadas da razão sistólica. Nesses casos, um lançamento de PSV é feito no formulário de revisão. Quando possível, as medições dentro de um estudo são feitas em cada local a partir de uma sístole após um intervalo diastólico “normal”.

A classificação correta das estenoses significativas em categorias moderadas ou graves é mais importante tanto para o manejo clínico quanto para a vigilância de ensaios clínicos. Erros ultrassonográficos, se não detectados na avaliação, podem resultar em erros de classificação. A Figura 11 fornece dois exemplos de casos classificados incorretamente pelo ultrassonografista de acordo com o protocolo.

A reversão do fluxo no sistema arterial extracraniano é incomum, exceto em casos de estenose grave, oclusão e regurgitação oraórtica roubada. A Figura 12 mostra exemplos de reversão de velocidade. A “reversão” da forma de onda Doppler na figura 12. Perto da bifurcação carotídea, não poderia haver reversão de fluxo porque as artérias proximais e distais têm formas de onda diretas normais. Este é um exemplo do efeito do fluxo complicado, com velocidade em direção ao transdutor (em um ângulo de 60 graus em relação ao eixo do vaso) em uma porção amostrada do bulbo carotídeo durante a desaceleração temporal no final da sístole. Isto é muitas vezes chamado de “separação de fluxo”. Esta forma de onda não deve ser interpretada como indicando fluxo líquido na artéria carótida direcionado da cabeça em direção ao coração. A medição do fluxo líquido requer amostragem completa de velocidades perpendiculares a uma superfície que corta o vaso e, em seguida, integração [velocidades*área] para calcular o fluxo instantâneo. A reversão unilateral do fluxo sistólico vertebral esquerdo (Figura 12B) pode indicar uma estenose na origem da artéria subclávia esquerda resultando em roubo de subclávia [31].

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Os dados foram compilados em um banco de dados que pode ser configurado para análise por paciente, lado, lado do tratamento e/ou ponto no tempo para permitir comparações longitudinais ou transversais.

A precisão do ultrassom Doppler duplex é um dos tópicos mais discutidos no diagnóstico da artéria carótida. As velocidades Doppler carotídeas são usadas para classificar as artérias em categorias estenóticas. A partir de um subgrupo de estudos pré-procedimento, os valores da velocidade Doppler foram plotados em relação às medidas angiográficas em uma pequena subpopulação [32] (Figura 13) e comparados com os valores da literatura [11]. Dentro da faixa de valores disponíveis neste ensaio clínico (triângulos azuis, Estenose 42% RD a 98% RD), a relação não sugere que a velocidade sistólica forneceria boa sensibilidade ou especificidade para o limiar de classificação clínica de 70% RD.

A escolha do ângulo Doppler é outra questão frequentemente discutida [33]: o ângulo Doppler deve ser de 60 graus ou o menor ângulo possível, desde que seja menor que 60 graus? Para um subgrupo de pacientes com estudos de 1 mês e 12 meses pós-procedimento, a alteração nas velocidades sistólica e diastólica contralateral foi plotada versus a alteração no ângulo Doppler (Figura 14) nos casos que utilizaram ângulos Doppler diferentes durante os dois estudos. A inclinação positiva comparando a variação percentual da velocidade com a diferença angular é consistente com o experimento mostrado na figura 6.

Discussão

A pesquisa mais objetiva e abrangente dos métodos de exame da artéria carótida é a Conferência de Consenso de Ultrassom da Carótida de 2002 [28]. Em 1997, o Centro de Leitura de Ultrassom da Universidade de Washington projetou o protocolo de ultrassom que atende às recomendações posteriormente adotadas pela conferência de consenso, com três exceções: 1) A UWURC recomenda o uso consistente de um ângulo de exame Doppler de 60 graus; a Conferência de Consenso relata divergências, com alguns membros recomendando 60 graus e outros recomendando < 60 graus; 2) o critério de velocidade diastólica Doppler UWURC para estenose grave é 1.4 m/s em vez de 1.0 m/s conforme recomendado pela Conferência de Consenso;

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e 3) a UWURC não faz nenhuma recomendação sobre a avaliação de imagens modo B ou Doppler colorido, exceto para a identificação da localização de um stent na localização da amostra Doppler; a Conferência de Consenso recomenda a avaliação dessas imagens, mas não fornece nenhum método quantitativo para relatar a avaliação.

A Conferência de Consenso explica que “a capacidade do ultrassom Doppler de... estimar o grau de estenose [tem] sido decepcionante.” então “o ultrassom Doppler não pode ser usado para prever uma única porcentagem de estenose.” mas “...os critérios devem ser aplicados de forma consistente. ” “A literatura publicada está repleta de limites de velocidade..” “O painel sugeriu que o PSV da ACI e a presença de placa nas... imagens... deveriam ser usados ​​no diagnóstico e classificação da estenose da ACI.” “O ICA PSV é fácil de obter, tem boa reprodutibilidade e deve ser utilizado em conjunto com

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escala de cinza e Doppler colorido..” “Dois parâmetros adicionais, relação PSV ICA-CCA e EDV ICA são úteis....“Um resumo dos critérios recomendados está incluído na Tabela 3.”do documento de consenso [28].

A UWURC concorda com todos os resultados, mas pratica as seguintes pequenas diferenças para a classificação da gravidade da estenose.

1. As classificações UW, estabelecidas antes de 1990, foram baseadas em um limite inferior para estenose grave de 80% RD por angiografia: (NLD-MLD)/NLD onde ML é o diâmetro mínimo do lúmen e NLD é o diâmetro normal do lúmen do bulbo carotídeo (ACAS método). Posteriormente, outros adotaram um limite inferior de 70%, onde NLD é o diâmetro normal do lúmen da ACI distal à estenose (método NASCET). Geralmente, o diâmetro do bulbo é 1.5 vezes o diâmetro distal normal da ACI, portanto, 70% de estenose NASCET = 80% de estenose ACAS.

2. O documento de consenso oferece dois critérios para a estenose de 70%: PSV = 2.3 m/s e EDV = 1.0 m/s. A UWURC recomenda EDV = 1.4 m/s. Como o UWURC inclui os valores de velocidade no banco de dados, análises futuras podem optar por usar qualquer um desses critérios.

Há também uma diferença filosófica entre o documento de consenso e as recomendações da UWURC. Embora o documento de consenso recomende que o diagnóstico seja baseado em uma combinação de observações da imagem em modo B em escala de cinza, Doppler colorido e Doppler espectral, o método exato de combinação não é claro e o uso de múltiplas variáveis ​​ou observações pode levar a resultados conflitantes. Os dois métodos alternativos usados ​​na parte resumida do formulário de revisão UWURC – um baseado no PSV(ICA) mais alto com EDV(ICA) e o outro baseado na relação PSV(ICA)/PSV(CCA) – não necessariamente concordarão, e não devem ser usados ​​em conjunto, mas sim, um método deve ser selecionado e usado de forma consistente.

A relação entre a velocidade Doppler e a estenose angiográfica dentro da faixa significativa de estenose dos ensaios intervencionistas é fraca. A sensibilidade e especificidade do teste só melhoram quando um grande número de casos com estenose mínima ou nenhuma estenose é incluído na tabulação. Talvez tenhamos sido ingênuos na busca por uma relação linear entre a velocidade Doppler e o diâmetro estenótico. Embora cada hemisfério do cérebro exija um suprimento sanguíneo médio constante,

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independentemente da inteligência ou da ocupação, é provável que uma estenose induza o desvio do fluxo para outras vias colaterais potenciais (artérias contralaterais ou artérias carótidas externas ou vertebrais ipsilaterais), reduzindo o fluxo e a velocidade transestenótica em uma quantidade imprevisível. O padrão de desvio de fluxo pode fornecer informações importantes para a relação de velocidade da estenose e, além disso, pode permitir inferências sobre colaterais recrutadas que podem servir para reduzir o risco de acidente vascular cerebral abaixo da chance prevista pela estenose isoladamente. Alguns ultrassonografistas relatam a relação ((PSV CCA ipsilateral)/(PSV CCA contralateral)) para apoiar o diagnóstico de estenose da ACI. No entanto, um valor inferior a 1.0, que indica estenose, também indica co lateralização intracraniana, o que pode ser protetor contra acidente vascular cerebral. Assim, embora o Doppler carotídeo tenha sido usado clinicamente há um terço de século, permanecem enigmas e oportunidades para melhorar o método convidam à exploração.

A geometria da equação Doppler prevê que a mudança de frequência Doppler será zero se o ângulo Doppler for perpendicular (90 graus). No entanto, devido ao alargamento espectral do tempo de trânsito, ao fluxo helicoidal (laminar) e ao complicado fluxo turbulento ou parasita, mesmo a 90 graus, o envelope do espectro de mudança de frequência Doppler não é zero. Esse alargamento afeta todas as medições Doppler, exceto aquelas feitas em um ângulo Doppler de zero grau. Infelizmente, um ângulo Doppler de zero grau não é possível no exame ultrassonográfico de artérias e veias periféricas. Como resultado, todas as medições de velocidade Doppler com “ângulo corrigido” aumentam monotonicamente com o ângulo Doppler de zero a 90 graus. Se a frequência Doppler na equação Doppler for mantida constante e o ângulo Doppler for alterado de 40 graus para 60 graus, a velocidade Doppler calculada aumenta em 42% ou 2.1% por grau. Na Figura 6, o valor da velocidade aumenta cerca de 1.5% por grau entre a medição de 40 graus e a medição de 60 graus em PSV e um EDV, e na outra medição de EDV em 0.8%. Observe que na Figura 14, a linha de melhor ajuste para medição da velocidade sistólica aumenta 1.8% por grau e a medição da velocidade diastólica aumenta 1.27% por grau. Esses valores são consistentes com os valores que podem ser estimados a partir da Figura 1 1.30 em Primozich [24 ] de 2% por curso. Resta determinar se a dependência estatisticamente significativa do ângulo é um fator importante que afeta a precisão da vigilância.

Conclusões

Embora as medições de velocidade Doppler ajustadas em ângulo possam ser usadas para classificar a gravidade da estenose carotídea e para monitorar as mudanças na estenose carotídea ao longo do tempo, esses valores de velocidade calculados a partir da medição de um componente vetorial do vetor velocidade ajustado pela projeção do ângulo geométrico não são iguais à velocidade. componentes paralelos ao eixo do vaso que contribuem para o fluxo volumétrico ao longo da artéria. Os valores de velocidade ajustados pelo ângulo só podem ser usados ​​para classificação empírica baseada em padrões publicados e para comparações periódicas de valores dentro de cada paciente. As classificações só são válidas quando o protocolo de aquisição é consistente com a norma.

O método de análise do Ultrasound Reading Center para dados da artéria carótida duplex Doppler foi desenvolvido para abordar diversas questões de pesquisa levantadas no documento de consenso e em outros lugares:

1. Quanto de uma alteração na estenose estimada da ACI deve ser considerada significativa?

2. Quais critérios devem ser utilizados para avaliar os pacientes após a revascularização da ACI?

3. O grau de estenose contralateral afeta os critérios diagnósticos ipsilaterais?

Uma análise detalhada dos dados no futuro abordará estas questões e os resultados serão publicados.

Como a classificação da estenose em categorias angiográficas pelo Doppler apresenta limitações, o uso dessa variável categórica na vigilância de uma artéria revascularizada para medir a durabilidade pode levar a resultados errôneos. Neste caso, se uma estenose mudar de “estenose moderada (50%-79% RD)” para “estenose grave (80%-99% RD)”, a mudança na classificação pode ser devido a um aumento no VDF de 1.38 m/ sa 1.42 m/s. Uma alteração tão pequena na medição pode não indicar uma alteração na morfologia arterial. Uma alternativa poderia ser exigir uma mudança na classificação de “sem estenose significativa (<50% RD)” para “estenose grave (80%-99% RD)”, o que seria uma mudança de PSV < 1.25 m/s para um EDV > 1.4m/s. A progressão importante de uma estenose poderia não ser detectada se esse fosse o critério. Se, no entanto, for medido o desvio padrão (DP) da diferença no PSV ou EDV entre as visitas, então um aumento no valor superior a 3 DP proporcionaria uma confiança de 99% de que a estenose se tornou mais grave. Na ausência de tratamento, uma diminuição do valor superior a 3 DP seria surpreendente. Entretanto, em um estudo com 1000 casos, esse evento raro seria esperado em 10 casos, devido à variabilidade da medição e não à regressão da estenose.

Os exames de pesquisa são exploratórios, projetados para responder a uma variedade de perguntas. Geralmente, apenas uma parte dos dados coletados em um protocolo de pesquisa é considerada relevante para as questões finalmente abordadas. Em contraste, os exames clínicos devem ser concebidos para determinar de forma eficiente se cada paciente tem uma condição tratável específica e se o tratamento tem probabilidade de melhorar a sua qualidade de vida. Para refinar os conselhos sobre métodos de exame clínico, a UWURC comparará pares de medições de velocidade Doppler adquiridas sob o protocolo de pesquisa para abordar as seguintes questões em publicações futuras:

1) São necessárias três medições de velocidade no CCA para:

a. identificar a doença CCA?

b. fornecer um denominador de referência para o cálculo da proporção ICA/CCA?

2) As medidas na ECA e VA são importantes para a avaliação clínica?

3) As velocidades contralaterais diminuem quando uma estenose ipsilateral é tratada, sugerindo que:

a. colaterais cruzadas intracranianas estão presentes?

b. as velocidades intra-estenóticas ipsilaterais podem ser reduzidas devido ao fluxo colateral?

4) Valores ou razões específicas de velocidade são preditivos de complicações durante a revascularização?

As duas primeiras questões dizem respeito à simplificação potencial do exame clínico, através da omissão de medições supérfluas. A terceira questão aborda um cofator na correlação entre as velocidades Doppler e as medidas angiográficas do diâmetro arterial. A quarta questão sugere que inferências adicionais podem ser derivadas de um exame clínico completo, incluindo a modulação do risco previsto de acidente vascular cerebral.

É claro que o exame clínico da carótida deve ser dividido em dois exames: 1) exames de triagem com alta sensibilidade e especificidade aceitável para estenose da artéria carótida interna, que podem ser realizados em um ambiente de atenção primária não especializado, e 2) exames diagnósticos com alta especificidade para casos graves. estenose carotídea com placa“vulnerável” para garantir que pacientes de alto risco sejam direcionados para tratamento adequado.

Quando os exames de carótida de acordo com o protocolo não estiverem disponíveis, a UWURC aceitou dados de “exames clínicos” para completar os pontos de tempo no conjunto de dados. Os dados mínimos incluídos nos estudos foram medições de velocidade única da ICA e CCA no lado avaliado. A demonstração de uma velocidade carotídea diastólica final única superior a 1.4 m/s é universalmente aceita como prova de doença estenótica carotídea, mas a verificação de uma bifurcação carotídea não estenótica requer mais documentação.


Abreviaturas

ACAS: Estudo de Aterosclerose Carótida Assintomática; ACC: Artéria Carótida Comum; RD: Redução do Diâmetro Estenótico Angiográfico; EAV: Velocidade de Aceleração Final; ACE: Artéria Carótida Externa; VDF: Velocidade Diastólica Final; F: Feixe Doppler direcionado para os pés, fluxo normal “em direção” ao transdutor; H: Raio Doppler direcionado para a cabeça, fluxo normal “longe” do transdutor; HMA:Ângulo medido manualmente pelo UWURC a partir da imagem do modo B; ACI: Artéria Carótida Interna; MSA: Ângulo de ajuste da máquina do ultrassonografista selecionadoCursor Doppler; NASCET: Estudo Norte-Americano de Endarterectomia Carótida Sintomática; PSV: Pico de Velocidade Sistólica; UWURC: Centro de Leitura de Ultrassom da Universidade de Washington; AV: Artéria Vertebral.

Prefixos de abreviações

D: distal; E: Esquerda; M: Médio; P: Proximal; R: Certo; ? Valor incerto devido à arritmia.

Agradecimentos

Gostaríamos de agradecer à Abbott Vascular, Boston Scientific, Guidant, Medtronic, NIH-NINDS R01 NS 38384 (CREST) ​​e doações privadas pelo apoio a este trabalho.

Contribuições dos autores

O investigador principal da KWB projetou métodos, revisou estudos, analisou dados e escreveu o texto. ROB forneceu gerenciamento e análise de dados. DFL forneceu análise de dados. JFP projetou métodos UWURC e revisou estudos. O PMS forneceu análise de dados. O ETS leu a maioria dos estudos da UWURC. REZ Diretor Clínico da UWURC, forneceu supervisão clínica para o centro, análise e publicação. Todos os autores leram e aprovaram o manuscrito final.

Informações dos autores

Kirk W. Beach, Ph.D., MD Professor Emérito de Cirurgia e Bioengenharia.

Robert O. Bergelin, MS, Diretor de Computação Departamental

Daniel F. Leotta, Ph.D., Engenheiro de Pesquisa, Laboratório de Física Aplicada

Jean F. Primozich, BS, RVT, Tecnólogo Vascular Líder

P. Max Sevareid, MPH, Gerente de Projeto

Edward T. Stutzman, BS, RVT, Tecnólogo Vascular

R Eugene Zierler, MD, RVT, Professor de Cirurgia Vascular

Departamento de Cirurgia

Universidade de Washington,

Seattle, WA 98195

[email protegido]

Interesses concorrentes

Os autores declaram que não têm interesses concorrentes.

Recebido: 13 de agosto de 2010 Aceito: 7 de setembro de 2010Publicado: 7 de setembro de 2010

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